Formulaire TALI — Nouveau formulaire

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Ouverture du dossier

Nom du cabinet * Nom du praticien *

Adresse du cabinet

Code postal Ville Tél. * Email *

Nom du patient * Prénom du patient *

Localisation patient

Prise en charge

Prise en charge Assurance Maladie * :

Oui

Non

S'agit-il d'un renouvellement * :

Oui

Non

Tiers payant * :

Oui

Non

Nom du Prescripteur * Date de DEP *

Examen Clinique

Observations éventuelles

Ouverture buccale (de bord incisif à bord incisif) * :

Déviation à l'ouverture :

Droite

Gauche

Axe de symétrie (Nez-Menton) * :

Point interincisif Maxillaire

Centré

Dévié à

Droite

Gauche

Point interincisif Mandibulaire

Centré

Dévié à

Droite

Gauche

Données complémentaires

Date d'enlèvement souhaitée * Date de pose (18j ouvrés min.) *

Laisser ce dossier "EN ATTENTE " :

Les données sont enregistrées lors de l'ENVOI, et un lien email est envoyé afin de compléter le dossier

Statut du dossier

En attente Finaliser

"FINALISER" le dossier :

Lorsque l'ensemble des documents à joindre sont disponibles, le dossier complet est transmis lors de l' "ENVOI"

Documents à joindre *

Empreintes

Duplicata DAP

Ordonnance

Attestation ALD/CMU ou mutuelle

Justificatif de paiement

(Veillez à bien cocher tous les documents fournis.)

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